Examen del corazón

El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea medio clavicular izquierda).

El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión, conviene tener presente:

·         las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula pulmonar.

·         las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula aórtica.

·         las hojas que cubren el corazón (pericardio)

·         el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.

 

En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente: 

·         Débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
- la frecuencia cardiaca

·         Precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)

·         Poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo, hipertensión arterial)

·         Conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo sinusal (en la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y otra posterior. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.

·         Conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardíaco

·         Sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículares
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en preparación del diástole) 

·         Diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al final del diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").

Examen cardíaco

El examen cardíaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

·         si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

·         si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca

·         si existe una arritmia

·         si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos importantes.

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

·         observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)

·         mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.

Palpación: Mediante la palpación se trata de identificar:

·         Palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.

·         Palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).

Percusión

La percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se interpone pulmón.

Auscultación

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

·         Tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

·         Al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuación.

Focos de auscultación

Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:

·         Foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5to. espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.

·         Foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide.

·         Foco aórtico: en el 2do.  espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.

·         Foco pulmonar: en el 2do. espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente:

·         parta el foco mitral

·         identifique el primer y segundo ruido

·         reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)

·         concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole

·         concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole

·         repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial

·         integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica).

Ruidos cardiacos

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

·         Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).

·         Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

·         Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

·         Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

 

Otros ruidos

·         Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada).

·         Existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura aórtico(momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)

·         En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

·         Soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole

·         Soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole.

·         Soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole

·         Soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole

·         Soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo

·         Soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero

·         Soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen).

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

·         Grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen).

·         Grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.

·         Grado III: es claramente audible.

·         Grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.

·         Grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.

·         Grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémito.

Soplos sistólicos:

·         Soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la válvula aórtica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinámicos). Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la máxima intensidad como en la mitad del sístole. Se habla de soplos "mesosistólicos". No siempre implican un daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a la base del cuello. 

·         Soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casos los velos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricúspide. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sístole, extendiéndose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistólicos o pansistólicos.

Soplos diastólicos:

·         Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al examinador se les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relación al mayor gradiente de presión que existe al comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón.

·         Soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencionó, es frecuente que después del segundo ruido, al abrirse la válvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuación, y debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el diástole, en pacientes que están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en fibrilación auricular.

Otros soplos y anomalías: 

Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:

·         Ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavícula y puede acompañarse de frémito.

·         Comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse). En el sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2do. espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3eró 4to espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no varía con la respiración). El paso de sangre por la comunicación interauricular en general no produce ruidos.

·         Comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico, de alta intensidad, asociado a frémito. Se ausculta mejor en el 3er, 4to y 5to espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia irradiación. En la diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

·         Prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole y por lo tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es difícil de auscultar.

·         Manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la acentuación del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. También podría haber un soplo diastólico aspirativo por dilatación de la válvulapulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). A nivel de las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula tricúspide.

Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:

·         Estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2do ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría que el primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.

Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

·         Insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero también a nivel periférico. En la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplo de carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición, se ausculta un soplo mesosistólico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico).

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos más cerrados.

·         Estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en el foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).

·         Insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila. En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole. 

·         Insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes. En la insuficiencia tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumentacon la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrículo derecho)

En resumen, en qué fijarse:

·         el ritmo cardiaco

·         los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)

·         la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

·         si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole
- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza inmediatamente después del chasquido de apertura)

·         la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

·         el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.

·         en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el diástole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.

·         en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto último no siempre está presente.