Examen de Cabeza, Cuello y Mamas

Examen de la cabeza

Definición

La cabeza es la parte superior del cuerpo humano que se encuentra unida al tronco por medio del cuello, en ella está contenido el cerebro. En este ocurren las ideas conscientes, la imaginación, la memoria, la creatividad y la toma de decisiones. Los ojos, boca, oídos y nariz son los principales receptores que posee la cabeza. La cara es la parte más visual que posee la cabeza humana, pues de ella depende la identidad de cada individuo. En ella se puede encontrar las órbitas de los ojos, músculos de la masticación, glándulas secretoras y válvulas.

¿Cómo se examina la cabeza?

a)      Posición:

La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado. Es necesaria una buena iluminación y se deben exponer completamente el cuello y hombros. El examinador pasa de delante atrás del paciente para facilitar la inspección y la palpación.

b)     Piel:

Es necesario observar la presencia de manchas de cualquier tipo, cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, la piel talangiectásica producida por radioterapia y la piel curtida podría significar cáncer.

c)      Cuero cabelludo y pelo:

Debe registrarse la cantidad, textura, distribución del pelo en la cabeza y en la cara, implantación del pelo.

Se palpa de manera simultánea el cráneo y el cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos. Esto nos ayudara a determinar la presencia de masas, nódulos o cicatrices en el cuero cabelludo.

Un tumor es cualquier alteración de los tejidos que produzca un aumento de volumen. Es un agrandamiento anormal de una parte del cuerpo que aparece, por tanto, hinchada o distendida. El tumor, junto con el rubor, el dolor y el calor, forman la tétrada clásica de los síntomas y signos de la inflamación.

En sentido restringido, un tumor es cualquier masa o bulto que se deba a un aumento en el número de células que lo componen, independientemente de que sean de carácter benigno o maligno; en este caso hay neoformación celular, y también se denomina neoplasia. Cuando un tumor es maligno, tiene capacidad de invasión o infiltración y de producir metástasis a lugares distantes del tumor primario, siendo un cáncer metastásico.

Antes de continuar es bueno que recordemos algunas definiciones que nos ayudaran a entender algunas enfermedades que podemos determinar al examinar la cabeza.

Nódulo: es una pequeña agrupación de células. Son lesiones redondeadas, circunscritas, profundas y dependiendo de su localización pueden ser palpables o no. Los nódulos son normalmente benignos e indoloros, aunque pueden afectar al funcionamiento del órgano. Pueden formarse en la piel, los tendones, los músculos y en algunos órganos internos en respuesta a una lesión. Estas miden menos de 2 cm.

Masa: es un agregado de células unidas entre sí, como las que se observan en los tumores. Miden más de 2 cm.

Cicatriz: aparece cuando el tejido epitelial es desgarrado (no cortado). La restitución del tejido conectivo se efectúa mediante el crecimiento de fibroblastos jóvenes; entonces el espacio dejado por la herida es «tapado» con tejido fibrilar (con características similares al que forma los músculos), de ahí que la cicatriz tenga una textura distinta a la piel.

Las distintas facies patológicas son:

Semiología sistema respiratorio:

• Facie dolorosa: entrecejo fruncido, frente arrugada, rictus bocal.                           

• Facie adenoidea: por ocupación faríngea con respiración bucal la boca se mantiene entreabierta, primero en sueño y luego todo el día, pómulos aplandas, labios cortos, ojos saltones, mirada adormecida y fisonomía inexpresiva y atontada.    
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• Facie dísneica: cara de susto, ojos muy abiertos y ventanas de nariz dilatadas, cianosis en labios y lóbulos de la oreja contrasta con palidez del resto de la cara, boca entreabierta.

• Facie tosferinosa: abotargamiento facial, lagrimeo y quemosis conjuntiva; en periodo de crisis; cara y ojos inyectados, venas turgentes y lengua propulsada.    
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• Facie neumónica: vultuosa, congestionada, aleteo nasal, sin cianosis.  
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• Facie bronconeumónica: algo angustioso, cianosis lívida, sudor en cabeza.     
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• Facie tuberculosa: palidez alabastrina de la piel, rubicundez en mejillas y ojos brillantes.
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• Facie cianótica: vultuosa, tinte más acusado en los labios.
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• Facie mediastínica: edema de la cara, cuello y fosas claviculares, cianosis de labios e ingurgitación de venas yugulares. 
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• Facie anémica: con matices varios de acuerdo a la clase de anemia que cursa pero entre ellos están, blanco lívido, blanco céreo, tonos verdosos, amarillo pajizo, amarillobroncíneo, amarillo claro, acompañado de ictericia en mucosas.

Semiología sistema endócrino:

Facie hipertiroidea: expresión de miedo, exoftalmia bilateral y agrandamiento de hendidura palpebral, ojos bien abiertos. 

Facie hipotiroidea: piel seca, gruesa, amarillenta que transparenta en mejillas venas dilatadas de color azulado, ancha, redonda, parpados abultados, ojos pequeños, hundidos, cara de esquimal.   

       

Facie viriloide: llama la atención el crecimiento excesivo de bello.

Facie addisoniana: pigmentación oscura, ojos hundidos y con expresión de tristeza, cabello fino, seco y de color negro, vello escaso.

Facie de s. de cushing: ancha, abortagada y papada submentoniana, cara de luna llena.  

                 

Facie tetánica: labios apretados con comisuras tiradas hacia abajo, mirada fija y angustiosa, cejas fruncidas y frente algo arrugada.

Facie diabética: rubeosis en frente, pómulos, mejillas y nódulos xantomatosis en párpados, mejilla y frente.

Semiología sistema nervioso:

Facie hemorragica cerebral: asimetría de la cara, una mejilla flácida y agitada por movimientos respiratorios, boca entreabierta y deja escapar saliva, si habla se acentúa asimetría.  

                            

Facie pseudobulbar: llorosa, inexpresiva, boca entreabierta con derrame de flujo salival.      

              

Facie tumoral: cara apática, embrutecido, y la mímica desaparece. Ojos desorbitados.    

                    

Facie encefalítica: amimia, escaso parpadeo, ptosis, estrabismo, anisocoria, inmovilidad pupilar, aumento secreción sebacea en cara y tics.

Facie parkinsoniana: rostro en máscara, mirada fija sin parpadeo, piel grasosa con expresiones seborreicas en cuero cabelludo. Mandíbula floja, y la saliva se escapa por el ángulo de la boca.

Facie coréica: muecas, visajes, proyección de lengua hacia afuera, movimientos de succión, todos descompensados.

Facie tabética: pupilas mióticas, anisocóricas, brillo en sus ojos contrastan con mirada sin expresión.

Facie parálisis facial: asimétrica salvo si es bilateral. En el lado paralizado las arrugas se borran, el ojo está más abierto, lagrimas se derraman sobre mejillas.

Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.   

                                                       

Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de graefe. 

 

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.     
    
                                            

Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío. 

Facie mongólica (del síndrome de down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de parkinson. se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.      
                                                              

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.   

             

Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

Examen de los ojos:

Definición de los ojos

Son órganos visuales que detectan la luz y la convierten en impulsos electroquímicos que viajan a través de neuronas

Se debe observar:

·         El estado de las cejas.

·         Forma de los ojos.

·         Dimensiones e irregularidades de las pupilas.

·         Posición del globo ocular.

·         Estado de la esclerótica y de la conjuntiva.

Examen de los movimientos extra oculares:

Moviendo ligeramente un dedo hacia arriba, adelante y atrás mientras el paciente le sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Con este examen podremos determinar si el paciente presenta:

·         Nistagmo

·         Incapacidad para la convergencia.

·         Caída de los parpados.

·         Movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos.

·         Reacción de las pupilas a la luz y la acomodación.

Es importante también vigilar:

·         Las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzada.

·         Las pupilas puntiformes de la intoxicación por la morfina.

·         Asimetría del globo ocular en caso de tumores maxilares o retro orbitarios.

·         Exoftalmos del paciente con hipertiroidismo.

·         La conjuntiva para determinar ictericia ya que se presenta primero en la conjuntiva que en la piel.

·         La inflamación de la esclerótica y la conjuntiva.

Examen del Oído

Definición de oído

Es un conjunto de órganos cuyas .unciones principales son dotar de equilibrio y audición al cuerpo de los humanos o animales. El oído se explora como parte del examen general de cabeza y cuello.

La audición se prueba frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja.

Se examina con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos.

Otorrea: flujo mucoso o purulento del conducto auditivo externo.

Otitis: es la inflamación del oído y/o sus tejidos y partes.

Examen de la nariz

Definición de nariz

Es una protuberancia que forma parte del sistema respiratorio en los vertebrados. Es el órgano del olfato y la entrada del tracto respiratorio.

Se observa su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de las ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transiluminación,  proyectando la luz sobre una ventana y observando por la otra.

Debe observarse si hay perforación o desviación del tabique.

Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas. Mediante un especulo nasal de puede realizar la inspección más detallada de la nariz.

Epistaxis: sangrado nasal

Rinorrea: es el flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido a un aumento de la secreción de mucosidad nasal

Algunas lesiones de la piel

1.      Nevo pigmentado

·         Nevo intradérmico: las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varia: puede ser desde una macula aplanada, parda, palida o rosada, hasta una carnosidad papila verrugosa pardo obscura. Comúnmente tiene pelo, que indica que es un nevo intradérmico y benigno.

·         Nevo de unión: es una lesión epidérmica. Se presenta como una macula plana ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo a obscuro. Son de tamaño variable y se pueden observar en cualquier parte del cuerpo.

·         Nevo compuesto: contiene los elementos del nevo intradérmico y de unión. Si contiene pelo es intradérmico y benigno. Si se presenta en las palmas de las manos, planta de los pies o en el escroto, es de tipo de unión y es maligno.

·         Nevo azul o mancha mongólica: es de origen neurógeno, es una lesión intradérmica, se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color pardo obscuro a pizarra azul gris. Aparece en la cara, el dorso de las manos o pies o en las nalgas. No es maligna.

·         Melanoma juvenil: aumenta de tamaño en la infancia, no tiene pelo, puede ser levantado e incluso verrugoso.

·         Melanoma maligno: su primer signo es la metástasis, hay cambios en el tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación.

2.      Papiloma pigmentado (verruga senil): aparecen después de los 40 años, lo forman nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada, son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco.

3.      Quiste sebáceo: aparece en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas, y en cara y cuello, constituyendo un nódulo liso adherida a la piel que lo recubre. Su infección es frecuente y puede originar un aumento rápido de volumen y suele acompañarse de hipersensibilidad, enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.

4.      Quiste dermoide: suelen presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o en el cuero cabelludo, y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales.

5.      Cáncer metastásicos: es frecuente encontrarlos; las lesiones se parecen  a los quistes epiteliales. Un lobanillo que aparece bruscamente en la piel del cráneo o del cuello de una persona que se sabe que tiene cáncer, debe considerarse una lesión metastásica hasta que se demuestre lo contrario.

6.      Queratosis senil: frecuente en personas de piel clara y ojos azules. Se presentan como simples pecas, pero luego aparecen las excresencias verrugosas de color pardo que se descaman y dejan una costra superficial húmedas que rápidamente se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.

7.      Queratosis seborreica: lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y húmedas.

8.      Cáncer epidermoide: ulceración dura, excavada, con base necrótica que produce exudación considerable.

9.      Carcinoma de células basales: aparece alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al inicio parece un granito de color gris perlino.

Cavidad bucal

Se debe observar sistemáticamente los labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladares blando y duro, suelo de la boca, amígdalas y orofaringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal. El necesario tener una iluminación, un depresor de lengua y el dedo que palpa.

Inspección

Se observa primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga los dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor. Se observa el conducto de Stenon en la mucosa bucal que aparece como un orificio pequeño por debajo del nivel del segundo molar superior. Se inspeccionan los bordes alveolares.

El paciente coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma visualizando los conductos de Wharton, aberturas de las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua.

Para ver los paladares blando y duro y la úvula es mejor que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás.

Se indica al paciente que saque la lengua y se examina su superficie observando las papilas circunvaladas de las superficies dorsal y lateral.

Con un depresor lingual observaremos las amígdalas, pilares del paladar y orofaringe.

Palpación

Para la palpación es necesario usar guantes. El suelo de la boca se palpa con las dos manos al igual que la zona submaxilar. La mucosa oral se explora entre el índice y el pulgar. Los bordes alveolares y la zona amigdalar se exponen deslizando los dedos a lo largo del suelo de la boca, cruzando por detrás el último molar y siguiendo por el borde lateral de los bordes alveolares.

La lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta mediante una compresa de gasa, y palpándola con el pulgar y el índice de la otra mano.

La palpación de la base la lengua, amígdalas, hipofaringe y la región del seno piriforme como producen nausea de dejan para el final del examen físico.

El examen de la cavidad bucal termina observando con un espejo la base de la lengua, hipofaringe, laringe y nasofaringe.

Luego se palpa la zona de la glándula parótida y los ganglios linfáticos preauriculares antes de iniciar el examen de cuello.

Lesiones de la cavidad bucal

1.      Cáncer: se produce en cualquier zona pero respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares

2.      Cáncer de lengua: tumor maligno más frecuente de la cavidad oral. Frecuente en la base de la lengua.

3.      Cáncer de labio: se observa en varones mayores de 50 años.

4.      Leucoplasia: aparece en forma de placa blanquecina translucida al principio que reviste las mucosas de la lengua o carrillos.

Lesiones benignas de la lengua

1.      Avitaminosis

·         Arriboflavinosis: papilas aplanadas y lengua de aspecto cuero y color pardo rojizo obscuro.

·         Pelagra.

·         Deficiencia polivanlente de vitamina B.

2.      Fisuras horizontales: son lesiones congénitas.

3.      Fisuras longitudinales: características de paciente con sífilis.

4.      Lengua geográfica

5.      Traumatismo: irritación por dientes enfermos, dentaduras mal tapadas e inflamaciones; son dolorosas y superficiales.

6.      Tuberculosis.

Por otra parte, la lengua geográfica, también llamada glositis migratoria benigna, es una inflamación benigna de la lengua que presenta áreas eritematosas despapiladas rodeadas por márgenes bien marcados en su superficie dorsal, las cuales aparecen y desaparecen en un periodo de pocos días. El cuadro clínico suele ser indoloro. El tamaño, forma y posición de las lesiones es variado.

La saburra lingual se refiere a la capa blanquecina que se crea sobre la lengua. Esta capa está compuesta por células viejas, restos de comida y bacterias. Normalmente, se forma cuando la lengua no recibe una buena higiene. Determinadas dietas líquidas tienen como resultado la saburra lingual porque son los alimentos que eliminan el resto de células muertas de la lengua.

La saburra lingual se refiere a la capa blanquecina que se forma sobre la lengua, es decir, una lengua sucia. Este signo puede deberse a enfermedades, inflamaciones, infecciones e intoxicaciones aunque normalmente se relaciona con una mala higiene bucal.

Lecciones de lengua por tuberculosis (TB), en nuestros, días es una enfermedad curable, cuya prevalencia disminuyó considerablemente después de la introducción de la estreptomicina y la poliquimioterapia; sin embargo, no es un problema resuelto totalmente debido a su espectacular reemergencia, lo que obliga al médico a tenerla presente no solo al enfrentar enfermedades pulmonares, sino también en aquellas localizadas en diversos órganos.

Esta entidad es una infección bacteriana crónica y sistémica que afecta con mayor frecuencia a los pulmones, pero puede comprometer, en orden de frecuencia, el riñón y los ganglios linfáticos y, ocasionalmente, ser responsable de manifestaciones hepáticas, neurológicas y osteomioarticulares. La disminución de la TB no ha ido seguida de una disminución en el número de localizaciones extrapulmonares, pero se ha demostrado en la actualidad un descenso en las cifras de morbilidad y mortalidad.

Las manifestaciones orales de la TB son sumamente raras, con una incidencia del 14%, siendo la lengua el sitio de localización menos común en dicha zona y evidenciándose con una gran variedad de formas de presentación. La TB lingual es un dilema diagnóstico, en particular por su rareza y su presentación en pacientes inmunocompetentes.

Lengua sífilis 

Labio leporino: Se denomina labio leporino, fisura labial al defecto congénito que consiste en una hendidura o separación en el labio superior. El labio leporino se origina por fusión incompleta de los procesos maxilar y nasomedial del embrión y es uno de los defectos de nacimiento más frecuentes (aproximadamente, constituye el 15% de las malformaciones congénita). Se presenta,                 frecuentemente, acompañado de paladar hendido o fisura palatina.    

Paladar hendido: El paladar hendido se produce cuando el paladar no se cierra completamente, dejando una abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La hendidura puede afectar a cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte frontal de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando). A menudo la hendidura también incluye el labio. El paladar hendido no es tan perceptible como el labio leporino porque está dentro de la boca. Puede ser la única anomalía del niño, o puede estar asociado con el labio leporino u otros síndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia han tenido también el paladar hendido al nacer.

Lesiones benignas de labios, dientes y mucosa.

Es importante conocer estos conceptos:

Quiste: es una especie de bolsa cerrada con una membrana propia que se desarrolla anormalmente en el cuerpo, pueden contener aire, fluidos o material semisólido.

Glándula: es un conjunto de células cuya función es sintetizar sustancias químicas, como las hormonas, para liberarlas, a menudo en la corriente sanguínea y en el interior de una cavidad corporal o su superficie exterior. Estas sustancias pueden ser mensajeros químicos que se incorporan al organismo para llegar a la célula a la que está destinada, según su característica especial, o producir directamente un efecto específico en el medio al que son secretadas.

Fistula: es una conexión o canal anormal entre órganos, vasos o tubos.

Tumor: es cualquier alteración de los tejidos que provoque volumen. Es un agrandamiento anormal de una parte del cuerpo que aparece hinchada más allá de ser maligno o benigno.

Cáncer: proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo.

Puede comenzar de manera localizada y diseminarse a otros tejidos circundantes.

Ganglio: son agregados celulares que forman un órgano pequeño con una morfología ovoide o esférica.

1.      Herpes labial: lesión aguda, de curso rápido, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada, con costras, a nivel de la mucosa del labio.

2.      Gingivitis: enrojecimiento e hipersensiblidad de las encías; sangran fácilmente y hay presencia exudado purulento.

·         Línea saturnina: intoxicación plúmbica, aparece de una forma de hilera de puntos negros grisáceos.

3.      Chancros: nódulo de consistencia firme e indoloro.

4.      Épulis: tumor nodular, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, no doloroso a la palpación.

5.      Ránula: proceso quístico, ubicado debajo de la lengua.

6.      Dientes de Hutchinson: manifestación de sífilis congénita. Se afectan los incisivos superiores centrales, la base de cada diente es ancha y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.

7.      Quistes epiteliales: comunes en el suelo de la boca; nódulos redondos, quísticos.

8.      Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal (Sindrome de Peutz-Jeghers: hay depósito de melanina en la piel y mucosa bucal acompañados de poliposis del intestino delgado.

Lesiones de la orofaringe

1.      Amígdalas aumentadas de tamaño.

2.      Amigdalitis aguda: presencia de fiebre, dolor de garganta, amígdalas hinchadas y enrojecidas y superficie cubierta por manchas blancas.

3.      Amigdalitis crónica: hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañadas de hipertrofia de la amígdala faríngea (adenoides) produciendo una obstrucción nasal parcial y disminuye la audición. Las alas de la nariz están ensanchadas y el paciente tiene la boca abierta, dando con ella impresión de poca inteligencia.

4.      Abscesos periamigdalinos: en este caso el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amigdalar esta edematosa e hinchada. La amígdala afectada parece estar desplazada al lado opuesto.

5.      Tuberculosis amígdalar: las amígdalas son el asiento de la tuberculosis cervical. Los linfomas pueden invadir la amígdala, produciendo hipertrofia de superficie lisa.

6.      Absceso retrofaringeo: frecuente en niños. La lesión aparece como protrusión de la pared faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio en este caso.

Glándulas salivares

1.      Glándula parótida: normalmente no se ve ni puede limitarse a la palpación. Al observar conducto de Stenon mencionado anteriormente notaremos la inflamación y el edema.

·         Parotiditis: a la inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. Es notoria la presencia de pequeños depósitos calcáreos en la abertura del conducto de Stenon.

La glándula inflamada de delimita fácilmente a la palpación. Para diferenciarla de otra patología notaremos que hay  inflamación del orificio del conducto de Stenon o la salida de exudado purulento a nivel de la glándula.

·         Tumores pleomorficos (combinados) de la parótida: la glándula esta crecida difusamente, dura, no sensible y ligeramente movible, de crecimiento lento, considerada una lesión maligna.

·         Cáncer de parótida: hay fijeza y dureza pétrea que indican carcinoma, hay parálisis del séptimo par (nervio facial).

2.      Glándula submaxilar: está situada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula. Se percibe una masa ovoidea aplanada, lisa, móvil e indolora, el conducto de Wharton se abre en la base de la lengua, a cada lado del frenillo. La glandular submaxilar es aumentada de volumen es fácil delimitar a la palpación. El examinador se coloca por detrás del paciente y debe pasar sus dedos por debajo de la rama del maxilar. Debe usarse la palpación bimanual con el dedo de una mano en el suelo de la boca y los de la otra por debajo de la rama maxilar.

Examen del cuello

Definicion de cuello

Es el área de transición entre el cráneo —por arriba—, el tronco y las extremidades superiores —por debajo—. Funciona como un conducto para las estructuras que circulan entre ellos, además de contener estructuras especializadas tales como la laringe, la tráquea, el esófago y las glándula tiroides y paratiroides.

Triángulos del cuello

Movimientos del cuello

Flexión de cuello:

Inclinación a la derecha

Rotación a la derecha.

Extensión

Inclinación a la izquierda

Rotación a la izquierda.

Movimientos articulares para los hombros

Abducción o alejamiento

Rotación interna

Extensión

Aducción o acercamiento

 Rotación externa.

Inspección

Al examinar el cuello se busca simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitación de movimientos. Si se extiende el cuello, sometiendo así la tensión del musculo esternocleidooccipitomastoideo (ECOM), permitiendo observar los límites de los triángulos anterior y posterior.

Es importante identificar el musculo ECOM, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación

Se realiza con la superficie palmar de la punta de los dedos, utilizando movimientos delicados de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de manera que no podrán percibirse. Se palpa el triángulo anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir e grado de relajación necesario. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición normal y se identifica la tráquea. Luego se inclina la cabeza y gira hacia un lado para poder palpar el triángulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.

Puede percibirse la tercera porción de la arteria subclavia y el ángulo formado por el borde posterior del musculo ECOM y la clavícula. Se palpa la parte posterior del cuello cuando el paciente mantiene la cabeza ligeramente extendida. El examinador ahora se coloca detrás del paciente y se vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello palpándose bien la región supraclavicular y las pulsaciones dela arteria subclavia.

Ganglios linfáticos cervicales

Signos clásicos de la inflamación: hinchazón, enrojecimiento, hiperemia e hipersensibilidad local.

        Si el examinador encuentra un ganglio o un grupo de ganglios cervicales aumentados de volumen debe hacer una correcta observación y palpación para descartar que sea una estructura normal:

Las astas mayores del hueso hioides y placas ateroescleróticas a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva.

El volumen, la consistencia y los límites de los ganglios linfáticos.

Cáncer metastásicos de los ganglios: están separados, son indoloros, unilaterales, de consistencia firme, su volumen varía del de un guisante hasta varios centímetros de diámetro.

Enfermedad de Hodgin: presenta ganglios voluminosos, no dolorosos, aislados, de consistencia firme como el caucho.

Tuberculosis: presenta ganglios blandos, muchas veces fluctuantes, con formación de fistulas, el proceso inflamatorio no es doloroso.

Infecciones piógenas agudas: causan ganglios hipertrofiados, aislados y dolorosos.

        Ubicación de la lesión primaria: origen, vías y drenajes.

Principales ganglios linfáticos:

·         Ganglio linfático submentoniano: sospecha de lesión del labio o de los dos tercios anteriores de la lengua

·         Ganglios linfáticos cervicales superficiales: suelen estar afectados por lesiones del borde alveolar, las amígdalas o la cara dorsal y las porciones laterales de la lengua.

·         Ganglios linfáticos submaxilares: drenan en la comisura palpebral media, mejillas, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje aferente va a los ganglios cervicales profundos superiores.

·         Ganglios linfáticos cervicales profundos: proceso de la base de la lengua, nasofaringe, la zona amígdalas, la faringe o la laringe.

·         Ganglio linfático yugulares medios: sospecha de lesiones de la hipofaringe o laringe.

·         Ganglios linfáticos supraclaviculares: presencia de metástasis de las vísceras abdominales y torácicas.

·         Ganglio linfático retroperineales o retropleurales: produce los ganglios centinelas que son frecuentes en cáncer de pulmón, esófago, estómago, testículo y cuello del útero.

·         Ganglio linfático preauricular: drenan en la sueprficie lateral de la oreja y región temporal y vecina. El drenaje eferente a va parar a los ganglios cervicales profundos superiores.

·         Ganglio linfático auricular posterior: drenan en la parte superior de la región temporoparietal, la parte superior de la superficie crancal del oído y el dorso del meato acústico externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

·         Ganglio linfático occipital: drenan en la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

Características físicas de los ganglios:

·         Lesiones inflamatorias de los dientes y amígdalas.

·         En tuberculosis sospechar de las amígdalas.

·         Si los ganglios tienen consistencia gomosa y están separados, es importante observarse el hígado o bazo ya que estarán aumentados de volumen.

Glándula tiroides

Suele ser palpable en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de la deglución. Al observar aumento de volumen del tiroides hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente para identificar la tráquea  en busca de un desplazamiento de la misma y así ubicara la glándula.  Al colocarse delante de paciente puede palpar los vasos del polo superior y el grado de vascularización.

Lesiones del tiroides

Bocio: hinchazón quística de difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves-Basedow clásica.

Hipertirodismo: aumento de vascularización de la gandula tiroides. Hay thrill palpable y soplo audible. Algunos signos que presenta el paciente son los signos oculares (exoftalmo), temblor, calor, manos húmedas, piel fina y el pulso saltón por presión diferencial amplia.
 

Hipertiroidismo latente: el paciente manifiesta manos húmedas y calientes, piel fina, presenta fatiga, astenia o pérdida de peso.

Tiroiditis:

1.      Tiroiditis subaguda no especifica: frecuente en mujeres, principio súbito con dolor de garganta, cuello y glándula tiroides. La glándula esta aumentada de tamaño, esta dura y dolorosa a la palpación.

2.      Bocio de Riedel: de comienzo insidioso, su primer síntoma es la compresión traqueal progresiva. La glándula esta sustituida por tejido fibroso denso y duro.

3.      Bocio de Hashimoto: el primer signo es una masa en el cuello, aumento de tamaño de la glándula de forma difusa pero no uniforme, de consistencia dura de caucho. Frecuente en mujeres que acaban de pasar por la menopausia.

       Cáncer de tiroides: al inicio de presenta como un nódulo solitario, hay metástasis, la glándula de torna irregular, de consistencia pétrea, adherida a los tejidos subyacentes. La compresión de esófago o de tráquea puede dificultar la deglución o la respiración. Otro signo característico es la parálisis del nervio laríngeo recurrente

·         Tumores tiroideos aberrantes laterales: los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento pueden producir metástasis de los ganglios cervicales profundos situados por encima del nivel del cartílago tiroides.

Lesiones congénitas del cuello; tumores del cuerpo carotideo

Lesiones congénitas:

1.      Quiste del conducto tirogloso: se observan a cualquier nivel de la base de la lengua y el istmo de tiroides. Se localizan en la línea media. El quiste de desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.

2.      Quistes y fistulas de origen branquial: localizadas por delante de musculo ECOM, aproximadamente a nivel de la bifurcación carotidea. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo ECOM. Hay aumento de tamaño y tumor. El único signo algunas veces presentes es una pequeña fistula.

3.      Higroma quístico: anomalía congénita de los linfáticos localizada en el cuello, produce un tumor quístico voluminoso, translucido, se extiende en una zona amplia y puede afectar todo el cuello y la región supraclavicular.

4.      Torticolis: rigidez anormal del musculo ECOM que puede ser congénita o adquirida la cual produce una torsión del cuello. Si es de larga duración se acompaña de asimetría facial; los rasgos del lado afectado están disminuidos.
 

Tumores del cuerpo carotideo

Nacen a nivel de la carótida primitiva detrás del borde anterior del ECOM y frente al borde superior del cartílago tiroides. Son profundos en el cuello y aumentan de volumen hacia arriba.

Debemos recordar

Hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas, tiroxina (T₄) y triyodotironina (T₃), son hormonas basadas en la tirosina producidas por la glándula tiroides, la principal responsable de la regulación del metabolismo. Un componente importante en la síntesis de las hormonas tiroideas es el yodo. La forma principal de hormona tiroidea en la sangre es la tiroxina (T₄), que tiene una semivida más larga que la T₃. La proporción T₄ a T₃ liberada en la sangre es aproximadamente 20 a 1. La tiroxina es convertida en la más activa T₃ (tres a cuatro veces más potente que la T₄) dentro de las células deiodinasas (5'-yodinasa).

Examen de la mama

Exploración

La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia variable. La mama de la virgen es lisa, de forma cónica y de consistencia elástica firme, sensible a la palpación en la fase premenstrual. Los bordes de la mama están bien definidos y toda la estructura puede desplazarse libremente deslizándose sobre la piel torácica. Después del embarazo y lactancia, la mama sufre cambios involutivos, consistencia irregular y pierde sus bordes y bordes definidos: en la persona obesa, se ve voluminosa y péndula; en las personas dejadas, pequeña y atrófica.

Inspección

La paciente debe estar sentada, desnuda hasta la cintura. Debe observarse la simetría y el volumen de las mamas, color de la piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones. Se le pide a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos lo que permite que el observador vigile si hay fijación de la piel en los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

Palpación

Se realiza con la paciente sentada para observar las regiones supraclavicular y axilar con la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos. El examinador se coloca delante y detrás de la paciente. Los pectorales deben estar relajados para examinar la axila manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de los dedos de la otra.

Luego la paciente se coloca en decúbito supino; los hombros deben estar elevados por una pequeña almohada. Se realiza la palpación con cuidado y manteniendo la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos al contorno de la mama. Se palpa primero la mama teniendo la paciente el brazo relajado de un lado, luego con el brazo encima de su cabeza.

Amasando el órgano entre los dedos se percibe su consistencia general. Si las mamas son voluminosas el examinador debe usar las dos manos.

 

Valoración de una masa o nódulo en la mama

·         Localización: identificar el cuadrante.

·         Lesión simple o múltiple: si son múltiples se sospecha de enfermedad quística o fibroadenosis benignas; si es un nódulo aislado probablemente sea neoplásico

·         Sensibilidad y consistencia de la mama: la hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e indoloro es característico de cáncer.

·         Lesión fijada a la pared torácica: indica carcinoma avanzado

·         Presencia de hoyuelos: cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen a piel al órgano. La consecuencia es la retracción de la piel por encima del tumor (piel de naranja).

·         Retracción o desplazamiento del pezón: la necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación o retracción del pezón.

·         Infarto de los ganglios axilares o supraclaviculares: hay dureza.

·         Lesiones traslucidas: para descartar masas de quistes.

Hemorragia a nivel del pezón: mayormente de relaciona con un carcinoma. Las lesiones observadas más frecuentes a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas crónicas y cáncer.

·         Si se halla una maso única en caso de hemorragia, debe sospecharse con mucha probabilidad el carcinoma.

·         Si en la mama no hay masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique el cuadrante del cual proviene la sangre.

·         Se utiliza la transiluminación a nivel de la zona donde se sospecha de un papiloma o un quiste papilomatoso.

Lesiones importantes de la mama

        Cáncer de mama: los nódulos son firmes y duros, palpables (aunque otros son pequeños), no causan dolor. Los signos físicos aparecen cuando la lesión ya lleva tiempo en evolución. El carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama a medida que se desarrolla y produce hoyuelos en la piel que lo recubre. Es notoria la piel de naranja y retracción del pezón. Si la neoplasia afecta el sistema de conductos, se observa un flujo purulento o hemático a nivel de los pezones. Esto es característicos de un carcinoma intracanalicular.Los ganglios duros, aislados, en la región axilar o supraclavicular, indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.

        Cáncer inflamatorio: puede haber dolor, fiebre, hipersensibilidad que sugiere un absceso. Es común en mujeres pre menopáusicas. Puede desarrollarse durante el embarazo. El pronóstico es grave.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de seno?

Algunas veces el cáncer de seno se encuentra después de que aparecen síntomas, pero muchas mujeres con cáncer de seno en etapa inicial no presentan síntomas. Por esta razón, es muy importante hacerse las pruebas de detección recomendadas (como se describen en la sección “¿Se puede detectar el cáncer de seno en sus primeras etapas?”) antes de que surja cualquier síntoma.

Si se encuentra algo sospechoso durante el examen de detección o si usted tiene cualquiera de los síntomas de cáncer de seno que se describen en la sección anterior, su médico usará uno o más métodos para averiguar si la enfermedad está presente. Si se encuentra cáncer, se realizarán otras pruebas para determinar la etapa (extensión) del cáncer.

Antecedentes médicos y examen físico

Si usted cree que presenta cualquier signo o síntoma que podría significar cáncer de seno, asegúrese de hablar con su médico tan pronto como sea posible. Su médico le hará preguntas sobre sus síntomas, sobre cualquier otro problema médico y sobre los posibles factores de riesgo de desarrollar afecciones benignas del seno o cáncer de seno.

Se le examinarán minuciosamente los senos para localizar la presencia de cualquier protuberancia o área sospechosa y para palpar su textura, tamaño y relación con la piel y los músculos del tórax. Se identificarán todos los cambios en los pezones o en la piel de los senos. Es posible que se palpen los ganglios linfáticos axilares o los que se encuentran sobre la clavícula, ya que el agrandamiento o la firmeza de estos ganglios linfáticos puede indicar la propagación del cáncer de seno. Su médico también realizará un examen físico completo para saber cuál es su estado general de salud y si existe evidencia de que el cáncer se haya propagado.

Si los síntomas y/o los resultados del examen físico sugieren la presencia de cáncer de seno, probablemente se realizarán más pruebas. Éstas pueden incluir estudios por imágenes, análisis de muestras de secreción del pezón, o realizar biopsias de las áreas sospechosas.

Estudios por imágenes utilizados para evaluar enfermedades de seno

Los estudios por imágenes utilizan ondas sonoras, rayos X, campos magnéticos o sustancias radiactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo. Los estudios por imágenes se pueden hacer por un número de razones, incluyendo ayudar a determinar si un área sospechosa es cancerosa, saber cuán lejos se ha propagado el cáncer y ayudar a determinar si el tratamiento es eficaz.

·         Mamogramas

Un mamograma (mamografía) es una radiografía del seno. Los mamogramas de detección se usan para encontrar la enfermedad de los senos en mujeres que no presentan signos ni síntomas de un problema en los senos. Por lo general, en los mamogramas de detección se toman dos radiografías (radiografías tomadas de ángulos diferentes) de cada seno.

Para el mamograma, el seno se somete a presión entre dos placas para aplanar y dispersar el tejido. Puede que esto resulte incómodo por un momento, pero es necesario para producir una buena lectura en el mamograma. Esta presión ejercida es por sólo unos cuantos segundos.                                          

Si presenta síntomas en los senos (como una protuberancia o secreción del pezón) o un resultado anormal en un mamograma de detección, usted tendrá que someterse a un mamograma de diagnóstico. Esto conllevará obtener más imágenes del área que ocasiona preocupación.

Si su mamografía de diagnóstico muestra que el área anormal causa más sospecha de cáncer, será necesario realizar una biopsia para determinar si se trata de cáncer.

Aun cuando los mamogramas no muestren un tumor, si usted o su doctor pueden palpar una protuberancia, se necesitará, por lo general, una biopsia para asegurarse de que no se trate de cáncer. Una excepción a esto sería si un examen de ecografía encuentra que la protuberancia es un simple quiste (un saco lleno de líquido) que es poco probable que sea canceroso.

Si se descubre cáncer, a menudo se realiza un mamograma de diagnóstico para obtener vistas más detalladas de ambos senos. Esto se hace para examinar cualquier otra área anormal que también pudieran ser cáncer.

Nuestro documento titulado Mamogramas y otros procedimientos de imaginología de los senos ofrecen más detalles sobre los mamogramas.

·         Ecografía (ultrasonido) de los senos

La ecografía, también conocida como sonografía o ultrasonido, utiliza ondas sonoras para delinear una parte del cuerpo. En esta prueba, se coloca un pequeño instrumento en la piel que parece un micrófono y que se llama transductor (a menudo se lubrica primero con gel para ecografía). Un transductor emite las ondas sonoras y detecta los ecos a medida que rebotan de los tejidos del cuerpo. Una computadora convierte los ecos en una imagen en blanco y negro que aparece en una pantalla. Este estudio no causa dolor ni le expone a radiación.

La ecografía se ha convertido en un recurso valioso para usarse con mamografía, ya que está disponible ampliamente y es menos costosa que las otras opciones, como la MRI. Por lo general, la ecografía del seno se usa en un área específica del seno que causa preocupación y que se encontró gracias al mamograma. La ecografía ayuda a distinguir entre los quistes (sacos llenos de líquido) y las masas sólidas, y algunas veces puede ayudar a indicar la diferencia entre los tumores benignos y los cancerosos. También se puede emplear en alguien con un tumor del seno para examinar ganglios linfáticos agrandados que se encuentren debajo del brazo.

No se recomienda el uso de ecografía en lugar de la mamografía (mamogramas) para la detección del cáncer de seno. Sin embargo, los estudios clínicos están evaluando los beneficios y los riesgos de añadir la ecografía del seno a los mamogramas de detección en las mujeres que tienen senos densos y un mayor riesgo de cáncer de seno.

Nuestro documento titulado Mamogramas y otros procedimientos de imaginología de los senos ofrecen más detalles sobre la ecografía de los senos.

·         Imágenes por resonancia magnética del seno

Las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) utilizan ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Se absorbe la energía de las ondas radiales y luego se libera en un patrón formado por el tipo de tejido corporal y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Para realizar una MRI del seno con el fin de detectar cáncer, se inyecta un líquido de contraste, llamado gadolinio, en una vena antes o durante el estudio para mostrar mejor los detalles.

Las imágenes por resonancia magnética toman mucho tiempo (a menudo hasta una hora). Para una MRI de los senos, usted tendrá que permanecer recostada dentro de un tubo estrecho, boca abajo en una plataforma especialmente diseñada para este procedimiento. La plataforma tiene aberturas para cada seno que permiten tomar las imágenes sin necesidad de compresión. La plataforma contiene sensores necesarios para captar la imagen de MRI. Es importante que no se mueva durante todo el estudio.

La MRI puede usarse con la mamografía (los mamogramas) con fines de detección en las mujeres con un alto riesgo de cáncer de seno, o puede usarse para examinar mejor las áreas sospechosas que se encuentran mediante una mamografía. Además, la MRI a veces se usa en las mujeres que han sido diagnosticadas con cáncer de seno para determinar mejor el tamaño real del cáncer y para buscar cualquier otro cáncer en el seno. Aún no está claro cuán útil es esto en la planificación de la cirugía en alguien que se sabe tiene cáncer de seno. En alguien que se sabe tiene cáncer de seno, algunas veces resulta útil examinar el seno opuesto con el fin de asegurarse de que no tiene ningún tumor.

Si se encuentra un área anormal en el seno, a menudo se puede hacer una biopsia usando una MRI como guía. Esto se discute con más detalle en la sección “Biopsia”.

Nuestro documento titulado Mamogramas y otros procedimientos de imaginología de los senos ofrecen más detalles sobre la MRI de los senos.

Otras pruebas

Estas pruebas se pueden hacer con propósitos de investigación, pero todavía no se ha encontrado que sean útiles en el diagnóstico de cáncer de seno en la mayoría de las mujeres.

§  Examen de la secreción del pezón

Si presenta secreción en el pezón, se puede colectar una muestra del líquido y observarlo con un microscopio para ver si contiene células cancerosas. La mayoría de los líquidos o secreciones del pezón no son cáncer. En general, si la secreción luce lechosa o de color verdoso claro, es muy poco probable que se trate de cáncer. Si la secreción es roja o café rojizo, lo cual sugiere que contiene sangre, es posible que se trate de un cáncer, aunque es más probable que se trate de una lesión, infección o de un tumor benigno.

Aun cuando no se encuentren células cancerosas en la secreción del pezón, los médicos no pueden asegurar que no haya cáncer en el seno. Si usted presenta una masa sospechosa, es necesario realizar una biopsia de la masa, aunque la muestra de la secreción del pezón no tenga células cancerosas.

§  Lavado ductal y aspiración del pezón

El lavado ductal es una prueba experimental desarrollada para las mujeres que no tienen síntomas de cáncer de seno, pero que están en un riesgo muy alto de padecer esta enfermedad. No es una prueba para detectar o diagnosticar el cáncer de seno, pero ésta puede ayudar a proveer un panorama más preciso del riesgo de una mujer de desarrollar la enfermedad.

El lavado ductal se puede hacer en el consultorio del doctor o en una institución ambulatoria. Se aplica crema anestésica para adormecer el área del pezón. Luego se ejerce una succión suave para ayudar a extraer pequeñas cantidades de líquido de los conductos lácteos hasta la superficie del pezón, lo que ayuda a localizar las aberturas naturales de los conductos. Luego, se introduce un tubo diminuto (llamado catéter) en la abertura de un conducto. Se administra lentamente solución salina a través del catéter para enjuagar suavemente el conducto y recolectar células. El líquido ductal se extrae a través del catéter y se envía al laboratorio para observar las células en un microscopio.

El lavado ductal no se hace si una mujer no está en alto riesgo de padecer cáncer de seno. Todavía no se sabe si en algún momento se convertirá en una herramienta útil. La prueba no ha mostrado que pueda detectar cáncer en sus etapas iniciales. Es más probable que sea útil como prueba para determinar el riesgo de cáncer que como prueba de detección del cáncer. Es necesario realizar más estudios para definir mejor la utilidad de esta prueba.

La aspiración del pezón también detecta células anormales que están surgiendo en los conductos. Sin embargo, es un procedimiento más sencillo, ya que no se inserta nada en el seno. El dispositivo para la aspiración del pezón utiliza unas copas pequeñas que son colocadas en los senos de la mujer. El dispositivo calienta los senos, los comprime suavemente, y aplica una succión ligera para extraer líquido del pezón hasta la superficie del seno. Luego, se recoge el líquido del pezón para ser enviado a un laboratorio para análisis. Al igual que el lavado ductal, este procedimiento puede utilizarse como prueba para determinar el riesgo de padecer cáncer, pero no es una prueba de detección apropiada para el cáncer. La prueba no ha mostrado que pueda detectar cáncer en sus etapas iniciales.

§  Biopsia

Una biopsia se realiza cuando se encuentra en mamogramas, pruebas por imágenes o examen físico, un cambio (o anomalía) en un seno que pudiera ser cáncer. La biopsia es la única manera de indicar la presencia real de un cáncer.

Durante una biopsia, se extrae un área sospechosa para que sea examinada con un microscopio por un patólogo, quien es un médico especializado con muchos años de capacitación. El patólogo envía a su médico un informe que provee un diagnóstico para cada muestra tomada. La información en este informe será usada para ayudar a manejar su atención. Para información que ayude a entender su informe patológico, lea la sección Breast Pathology en nuestra página en Internet o llame al 1-800-227-2345.

Hay varios tipos de biopsias, como por ejemplo la biopsia por aspiración con aguja fina, la biopsia por punción con aguja gruesa (biopsia “core” o “tru-cut”) y la biopsia quirúrgica. Cada tipo de biopsia tiene ventajas y desventajas. La elección de cuál se vaya a utilizar depende de su situación específica. Algunos de los factores que su doctor considerará incluyen qué tan sospechosa parece la lesión, su tamaño, en qué parte del seno se ubica, cuántas lesiones hay, otros problemas médicos que podría tener y sus preferencias personales. Es recomendable que hable con su médico sobre las ventajas y desventadas de los diferentes tipos de biopsia.

A menudo, después de extraer la muestra de tejido, el médico colocará una diminuta grapa de metal o marcador dentro del seno en el lugar de la biopsia. La grapa no se puede sentir y no debe causar ningún problema, pero resulta útil para localizar el área nuevamente en mamogramas futuros y para cirugías. A algunas pacientes que tienen cáncer se les administra quimioterapia u otros tratamientos antes de la cirugía que pueden reducir el tamaño del tumor tanto que no se puede palpar ni observar en un mamograma. La grapa se puede usar para dirigir el cirujano al área donde se encontraba el tumor de manera que se pueda extraer el área correcta en el seno.

§  Biopsia por aspiración con aguja fina

En la biopsia por aspiración con aguja fina (fine needle aspiration biopsy, FNA), el médico utiliza una aguja hueca y muy fina colocada en una jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de tejido de un área sospechosa que luego se observa con un microscopio. Para esta biopsia, se utiliza una aguja más delgada que la aguja usada en las pruebas sanguíneas.

Si se puede palpar el área donde se hará la biopsia, la aguja puede ser guiada hacia el área donde está la alteración del seno mientras el médico está palpándola.

Si la masa no se puede palpar con facilidad, el médico puede utilizar una ecografía para observar la aguja en una pantalla a medida que la dirige hacia la masa.

Es posible que se use anestesia local (medicamento para adormecer el área). Debido a que se usa una aguja tan fina para hacer la biopsia, la administración de la anestesia pudiera causar más molestias que la biopsia en sí.

Una vez que la aguja está en su lugar, se extrae líquido. Si el líquido es transparente, probablemente la masa es un quiste benigno. Un líquido sanguinolento o turbio puede significar un quiste benigno o, muy raras veces, un cáncer. Si la protuberancia es sólida, se extraen pequeños fragmentos de tejido. Un patólogo observará el tejido o líquido que se extrajo con la biopsia con un microscopio para ver si es canceroso.

Una biopsia FNA es el tipo más fácil de biopsia, pero tiene algunas desventajas. Algunas veces puede pasar por alto un cáncer si la aguja no se coloca entre las células cancerosas. Además, aun cuando se encuentran células cancerosas, usualmente no es posible determinar si el cáncer es invasivo. En algunos casos, puede que no haya suficientes células para realizar algunas de las otras pruebas de laboratorio que se hacen rutinariamente en muestras de cáncer de seno. Si la biopsia FNA no provee un diagnóstico claro, o su médico sigue sospechando cáncer, se debe realizar una segunda biopsia o un tipo diferente de biopsia.

§  Biopsia por punción con aguja gruesa

En una biopsia por punción con aguja gruesa se utiliza una aguja más grande para tomar muestras de los cambios del seno que el médico palpa o que son señalados por una ecografía o un mamograma.

Cuando se usan mamogramas que se toman de ángulos diferentes para localizar el lugar de la biopsia, a esto se le conoce como biopsia estereotáctica con aguja gruesa.

En algunos centros, la biopsia puede ser guiada por una MRI.

La aguja que se usa en este tipo de biopsias es más grande que la que se usa en la FNA. Se extrae una pequeña muestra cilíndrica de tejido (“core”, en inglés) de una anomalía en el seno (aproximadamente de 1/16 a 1/8 de pulgada de ancho y ½ pulgada de largo). A menudo se extraen varios cilindros. Esta biopsia se realiza con anestesia local (usted está despierto, pero el área está adormecida) en un lugar de tipo ambulatorio.

En comparación con la FNA, es más probable que la biopsia por punción con aguja gruesa provea un diagnóstico claro debido a que remueve fragmentos de tejidos más grandes, aunque aun así podría pasar por alto algunos cánceres.

§  Biopsias por punción asistida con vacío

Otra manera de realizar una biopsia por punción es conocida como asistencia por vacío. Para este procedimiento, la piel es adormecida y se hace una pequeña incisión de medio centímetro aproximadamente. Se inserta una sonda hueca a través de la incisión en el área del tejido anormal del seno. La sonda es guiada hacia el lugar usando mamografía, ecografía o MRI. Un cilindro de tejido es entonces succionado a través de un hueco en el lado de la sonda, y un bisturí que rota dentro de la sonda corta la muestra de tejido del resto del seno. Se pueden tomar varias muestras de la misma incisión. Las biopsias asistidas por vacío se realizan de manera ambulatoria. No requiere de suturas o puntadas, y la cicatrización es mínima. Por lo general, este método remueve más tejido que con la biopsia por punción regular.

§  Biopsia quirúrgica (abierta)

Por lo general, el cáncer de seno se puede diagnosticar mediante una biopsia con aguja. En pocas ocasiones, es necesario realizar una cirugía con el fin de extirpar toda o parte de una masa para examinarla con un microscópico. Este procedimiento se conoce como biopsia quirúrgica o biopsia abierta. Con más frecuencia, el cirujano extirpa la masa o el área anormal totalmente, así como el margen alrededor de tejido del seno que parece normal. Este procedimiento se llama biopsia escisional. Si la masa es demasiado grande como para ser extirpada fácilmente, se puede extirpar sólo una parte de la masa. Este procedimiento se llama biopsia incisional.

En pocos casos, se puede hacer una biopsia quirúrgica en el consultorio del doctor, pero más frecuentemente se hace en el departamento de consulta externa del hospital, con anestesia local (usted está despierta durante el procedimiento pero el seno está adormecido), a menudo con sedación intravenosa (medicina que le producirá somnolencia). Este tipo de biopsia también se puede hacer usando anestesia general (usted está dormida).

Si el cambio en el seno no se puede palpar, se puede hacer un mamograma para colocar un alambre en el área correcta que sirva de guía al cirujano. Esta técnica se llama localización con arpón quirúrgico o localización estereotáctica con arpón. Después de que el área se adormece con un anestésico local, se coloca una aguja hueca delgada en el seno y se usa la visualización por rayos X para guiar la aguja hacia el área sospechosa. Una vez el extremo de la aguja está en el lugar correcto, se inserta un alambre delgado a través del centro de la aguja. Un gancho pequeño en el extremo del alambre lo mantiene en su lugar. Después, se remueve la aguja hueca. El cirujano puede usar entonces el alambre (arpón) como una guía para llegar al área anormal que se ha de extirpar. La muestra quirúrgica se envía a un laboratorio para ser examinada con un microscopio (ver información más adelante).

Una biopsia quirúrgica es más compleja que la FNA o la biopsia por punción con aguja gruesa. Típicamente requiere que se realicen varios puntos de sutura y puede dejar una cicatriz. Entre más grande sea la cantidad de tejido extirpado, mayores son las probabilidades de que usted note un cambio en la forma del seno después del procedimiento.

Por lo general, una biopsia por punción con aguja gruesa es suficiente para hacer un diagnóstico, aunque a veces puede que sea necesario realizar una biopsia abierta dependiendo de la localización de la lesión, o si la biopsia por punción no ofrece resultados claros.

Todas las biopsias pueden causar sangrado e hinchazón. Esto puede hacer que la protuberancia del seno luzca más grande después de la biopsia. Por lo general, esto no es motivo de preocupación y el problema de sangrado y de hematomas se resuelve poco tiempo después en la mayoría de los casos.

§  Biopsia de los ganglios linfáticos

Si los ganglios linfáticos debajo del brazo están agrandados (ya sea al palparlos u observarlos en un estudio por imágenes como una mamografía o una ecografía), estos se pueden examinar para determinar si hay propagación del cáncer. Con más frecuencia, se hace una biopsia con aguja al momento de llevar a cabo la biopsia del tumor en el seno.

Aun cuando ningún ganglio linfático esté agrandado, los ganglios linfáticos que están debajo del brazo usualmente se examinan para determinar si hay propagación del cáncer cuando se extrae el tumor del seno durante la cirugía. Esto se hace mediante una biopsia del ganglio linfático centinela, una disección de los ganglios linfáticos axilares, o ambas. Estos procedimientos se describen detalladamente en la sección “¿Cómo se trata el cáncer de seno?”.

¿Qué es el sistema TNM?

El sistema TNM es uno de los sistema de estadificación de cáncer de mayor uso. Este sistema ha sido aceptado por la Unión for International Cáncer Control (UICC), y por el American Joint Committee on Cáncer, AJCC. La mayoría de los establecimientos médicos usan el sistema TNM como método principal al dar algún informe sobre el cáncer.

El sistema TNM se basa en el tamaño o extensión (alcance) del tumor primario (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N) cercanos, y la presencia de metástasis (M) o de tumores secundarios que se formen por la diseminación de las Células cancerosas a otras partes del cuerpo.  Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño o extensión del tumor primario y el

grado de diseminación del cáncer.

Tumor primario (T)

TX	No es posible evaluar un tumor primario
T0	No hay evidencia de tumor primario
Tis	Carcinome in citu (CIS; células anormales están presentes pero no se han diseminado a los tegidos cercanos.  Aunque no es cáncer, el CIS puede convertirse en cáncer y algunas veces se llama cáncer preinvasor)
T1, T2, T3,T4	Tamaño o extensión del tumor primario

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX	No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0	No existe complicacion de ganglios linfáticos
N1, N2, N3	Grado de complicación de los ganglios linfáticos regionales (número y localización de los ganglios linfáticos)

Metástasis distante (M)

MX	No es posible evaluar una metástasis distante
M0	No hay metástasis distante
M1	Presencia de metástasis distante

Por ejemplo, el cáncer de seno clasificado como T3 N2 M0 se refiere a un tumor grande que se ha diseminado fuera del seno a los ganglios linfáticos vecinos, pero no a otras partes del cuerpo. Cáncer de próstota T2 N0 M0 significa que el tumor está localizado sólo en la próstata y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.

Para muchos cánceres, las combinaciones TNM corresponden a uno de los cinco estadios posibles. Los criterios para los estadios difieren según los tipos diversos de cáncer. Por ejemplo, el cáncer de vejiga T3 N0 M0 es estadio III; mientras que el cáncer de colon T3 N0 M0 es estadio II.

Estadio	Definición
Estadio 0	Carcinoma in situ.
Estadio I, Estadio II y Estadio III	Los números más altos indican enfermedad más extensa: Un tamaño mayor del tumor o diseminación del cáncer afuera del órgano en donde se formó originalmente hacia los ganglios linfáticos vecinos o a órganos o tejidos cercanos al sitio del tumor primario
Estadio IV	El cáncer se ha diseminado a órganos o tejidos distantes

        Papiloma intracanalicular: en la lesión aparece sangre por el pezón. Es necesario realizar un examen correcto para determinar cuál es el conducto dilatado por el cual sale sangre.

        Enfermedad de Paget de la mama: se manifiesta por una excoriación roja granulomatosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. Puede afectar toda la areola. Es posible percibirse un cordón fibroso que se extiende en profundidad desde el pezón por el tejido mamario.

·         Fibroadenoma de la mama: tumor duro, frecuente en mujeres jóvenes, lobulado y móvil, no doloroso.

·         Adenosis o fibroadenosis de la mama: presenta pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas, molestia local considerable e hipersensibilidad a la palpación.

·         Mastitis quística crónica: produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas. Puede solo estar afectado un solo cuadrante, hay engrosamiento del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión, hipersensibilidad a la palpación.

·         Necrosis grasa: se produce a cualquier edad. Se observan mamas voluminosas, péndulas y grasas; comunes en traumatismos. Se presenta retracción de la piel y del pezón.

·         Traumatismo de la mama: hemorragia y hematoma de la mama, masa voluminosa hipersensible, edema, hinchazón y equimosis, cambios en la coloración de la piel.

·         Mastitis: reacción inflamatoria del tejido mamario, frecuente en periodos de lactancia. La mama afectada esta hinchada, roja e hipersensible, puede haber fluctuación e infarto de los ganglios axilares.

·         Tuberculosis de la mama: no están infectados los ganglios axilares, de diagnostica por biopsia. Hay cambios en la coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fistulas. La reacción inflamatoria es fría e indolora.

·         Mastodinia: dolor intenso de la mama donde no se descubre nódulo alguno. Existe una ligera induración y el dolor aumenta de manera característica en la fase premenstrual.

·         Polimastia o glándula supernumeraria: puede hallarse por debajo de la mama normal.

·         Ginecomastia: suele ser unilateral, se manifiesta en pacientes masculinos.

·         Cáncer de la mama masculina: nódulo irregular y duro por debajo de la areola, hay fijación a la pared del tórax, hay metástasis precoz.

Estudios diagnósticos

Mamografía: Indicaciones

1.      Cualquier paciente con una masa palpable en una o ambas mamas.

2.      Carcinoma de la mama, como control en la de un lado opuesto.

3.      Cualquier paciente con secreción de pezón.

4.      Mujeres con antecedente familiar de cáncer de mama.

5.      Enfermos con displasias mamarias conocidas.

6.      Paciente con carcinoma metastasico en la que no se reconoce la lesión primaria.